1 ．护照号

2 ．护照签发地 城市

国家

省份

3 ．颁发您护照的国家名称

4 ．护照签发日期 （日月年）

5 ．护照有效期至 （日月年）

6 ．姓（与护照所示一致）

7 ．名（与护照所示一致）

8 ．曾用姓氏（未婚时称呼、宗教用称呼、工作用称呼、化名）

9 ．曾用名字

10 ．出生日期 （日月年）

11 ．出生地 城市

国家

省份

12 ．国籍

13 ．性别 □ 男

□ 女

14 ．身份证号码

15 ．家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）

16 ．住宅电话

工作电话

工作传真

移动电话

17 ．婚姻状况 □单身（未婚）

□已婚 □丧偶 □离异 □分居

18 ．配偶姓 名 （若离异或分居也应填写此项。配偶姓名包括其未婚时姓名）

19 ．配偶出生日期 （日月年）

20 ．就职单位或就读学校名称和地址

21 ．现时职业（如已退休，请填写“退休”；学生请填写“学生”）

单位 / 学校名称

地址

22 ．拟抵美日期（如已知具体日期请填写具体日期）

23 ．电子信箱地址

24 ．在美期间住址

25 ．在美国的被访问者的姓名及联系方式

姓名

住宅电话

工作电话

移动电话

26 ．拟在美停留时间

27 ．此行目的

28 ．此行费用由谁负担

29 ．您是否去过美国？ □是 □否

何时？

停留了多久？

30 ．您是否曾获得过美国签证？ □是 □否

31 ．你是否有被拒签过的经历？ □是 □否

何时？

何地？

哪种签证？

何时？

何地？

哪种签证？

32 ．您是否有意在美国就业？ □是 □否

如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址。

33 ．您是否有意在美国就读？ □是 □否

如有意就读，请写出美国学校的名称和地址。

34 ．赴美同行人姓名、与您的关系

35 ．您的美国签证是否被吊销过？ □是 □否

36 ．是否有人为您申请过美国移民签证？ □是 □否

如果有，是谁？

37 ．下列亲属中是否有人已在美国？他们是否是美国合法永久居民或美国公民？请注明“在美国”或“不在美国”。如选择“在美国”，请注明其在美国的身份（即是美国合法永久居民还是美国公民，是否正在美国访问、留学、工作等）

□在美国

□在美国

□在美国

□不在美国

□不在美国

□不在美国

夫 / 妻

□在美国

□在美国

□不在美国

□不在美国

未婚夫 / 未婚妻

儿子 / 女儿

1 ．姓（按照拼音填写）

2 ．名（按照拼音填写）

3 ．姓名（按照汉字填写）

4 ．氏族或部落名字（若有）

5 ．配偶姓名（若已婚）

6 ．父亲的姓名

7 ．母亲的姓名

8 ．列出在过去十年内你曾进入的所有国家（包括每次访问的年份）

9 ．列出所有曾经授予你护照的国家

10 ．你的护照是否曾经遗失或者被盗？

是 否

11 ．列出上两任雇主（除了现任雇主外）

名称

地址

电话号码

职务

主管名字

雇佣日期

12 ．列出所有你现在和曾经所属 / 捐助 / 工作过的职业协会，社会团体和慈善机构。

14 ．你是否具有枪械，爆炸，核装置，生物或化学方南的经验，特殊技能或者受过培训？ 是 否

14 ．你是否曾经参军？ 是 否 如答是，则列出服役的国家，军种，军衔，军事特长以及服役日期。

15 ．你是否经历过武装冲突，无论是参与者还是受割者？ 是 否 如答是，请给予解释。

16 ．列出所有你曾经和目前就读的学校。包括职校，但不包括初级学校。

学校名称

地址 / 电话号码

课程

就读日期

17 ．我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确知，任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确知，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。

申请人签名： 日期（日、月 、年）